1.申込者情報(必須)

参加代表者氏名 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

2.一緒にご参加される方の情報(必須)

参加者１氏名

なし夫妻その他

参加者２氏名

なし夫妻その他

託児の希望
希望する希望しない
＊「希望する」と答えられた方、希望人数を教えてください。
　　－1名2名3名4名
＊託児が確定した方には後日メールにてお知らせします。
　その際に、詳細（お子さんの名前・年齢、性別、好きな遊び、アレルギー等）をお伺いします。

3.アンケート

Q1.お住まいは？
　---丸亀市坂出市宇多津町善通寺市まんのう町多度津町その他
その他と回答された方はこちらにご記入ください。

Q2.講座はどこで知りましたか？
ちらし広報（県報・市報）ＨＰ(さぬきっず)ＨＰ(コムコム)ＨＰ(みてねっと)マルータ関係者からの紹介知人の紹介その他

Q3.今までに男女共同参画に関する講座を受けたことがありますか？
　 はじめて講座を受けたことがある

Q4.おこさんは、いらっしゃいますか？
　 いるいない
＊「いる」と答えられた方、年齢区分を教えてください。
0才1才2才3才4才5才6才小1小2小3小4小5小6中学生高校生

4.利用規約への同意(必須)

お預かりした個人情報は、本セミナーの目的のために必要な範囲で利用し本セミナー以外には一切使用しません。
また、個別の利用目的がある場合には、その都度、明示します。
なお、個人情報の提供は、ご自身の判断にてお願いしていますが、業務上、必要な情報をいただけない場合には、十分なサービスをご提供できない場合があります。
利用規約に同意します

5.その他(必須)

・変更、中止または延期の場合はメールにてご連絡いたします。(受信可能なメールアドレスをご入力ください)
・送信完了すると自動返信が届きます。(届かない場合はお手数ですが0877-25-0691までご連絡ください)
上記確認事項、了承しました。
　　(チェックを入れて頂くと送信できます)