予約フォーム「夫婦の役割とは?家族の絆づくり講座」

1.申込者情報(必須)

2.一緒にご参加される方の情報(必須)


なしその他


なしその他

3.アンケート

Q1.お住まいは?
 
その他と回答された方はこちらにご記入ください。

Q2.講座はどこで知りましたか?
ちらし広報(県報・市報)HP(さぬきっず)HP(コムコム)HP(みてねっと)マルータ関係者からの紹介知人の紹介その他

Q3.今までに男女共同参画に関する講座を受けたことがありますか?
  はじめて講座を受けたことがある

Q4.おこさんは、いらっしゃいますか?
  いるいない
*「いる」と答えられた方、年齢区分を教えてください。
0才1才2才3才4才5才6才小1小2小3小4小5小6中学生高校生

4.利用規約への同意(必須)

お預かりした個人情報は、本セミナーの目的のために必要な範囲で利用し本セミナー以外には一切使用しません。
また、個別の利用目的がある場合には、その都度、明示します。
なお、個人情報の提供は、ご自身の判断にてお願いしていますが、業務上、必要な情報をいただけない場合には、十分なサービスをご提供できない場合があります。

5.その他(必須)

・変更、中止または延期の場合はメールにてご連絡いたします。(受信可能なメールアドレスをご入力ください)
・送信完了すると自動返信が届きます。(届かない場合はお手数ですが0877-25-0691までご連絡ください)

  (チェックを入れて頂くと送信できます)

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